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介護保険資格喪失届

かいごほけんしかくそうしつとどけ

介護保険被保険者が亡くなった場合に、被保険者の介護保険の資格を終了させるために提出する書類です。

介護保険資格喪失届の提出方法

①提出期限
故人が亡くなってから14日以内

②提出場所
故人の住民票のある市区町村役場

③提出できる人
同一世帯の家族、または代理人

④必要なもの
・介護保険被保険者証
・介護保険資格喪失届
・介護保険負担限度額認定証(※)
・印鑑(認印でも可)

※交付を受けている人のみ


【記入例】

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